Ffurflen gais

Diolch am ddewis Teleofal Caerdydd

Nodwch y manylion canlynol mor gywir â phosibl, os oes angen cymorth arnoch, ffoniwch 029 2053 7080. or email the team on telecare@cardiff.gov.uk

Ymgeisydd Cyntaf

Teitl (gofynnol)
MrMrsMsMissArall

Enw Cyntaf (gofynnol)
Cyfenw (gofynnol)

Gelwir yn

Llinell 1 y Cyfeiriad (gofynnol)
Llinell 2 y Cyfeiriad (gofynnol)

Cod post (gofynnol)
Cyfeiriad e-bost:

Rhif cartref (gofynnol)
Rhif symudol

Dyddiad geni

Beth yw eich iaith gyntaf? (gofynnol)
Crefydd

Ym mha iaith yr hoffech chi dderbyn gohebiaeth? (gofynnol)
Enw darparwr y gwasanaeth ffôn: e.e. BT

Pa lefel o wasanaeth sy’n ofynnol?
Cyswllt yn unigYmateb Symudol

Cyswllt yn unig: 24 hour Telephone support from our dedicated contact team.
Ymateb Symudol: Direct call-out support from our highly trained mobile wardens.

Hoffech chi’r wybodaeth mewn print bras neu braille?
HoffwnNa hoffwn

Ydych chi neu’r ail ymgeisydd yn derbyn budd-daliadau?
Ydw/ydyNac ydw/nac ydy

Os felly, pa fudd-daliadau rydych yn eu derbyn?

Manylion Meddygol yr Ymgeisydd Cyntaf

Enw meddyg/Meddygfa (gofynnol)

Cyfeiriad (gofynnol)
Cod Post (gofynnol)

Rhif ffôn
Rhif ffôn y tu allan i oriau


Cyflyrau Meddygol yr Ymgeisydd Cyntaf

I’n helpu i gynnig gwasanaeth o ansawdd da, rhowch fanylion unrhyw Gyflyrau Meddygol fel y gallwn sicrhau eich bod chi a’r ail ymgeisydd yn cael y cymorth rydych ei angen.

Cardiofasgwlaidd

Cyflwr y GalonAnginaProblemau cylchredegPwysedd gwaed uchelPwysedd gwaed iselStrôc

Cyflyrau Meddygol

CanserDiabetesEpilepsiAnhwylderau gwaedArthritisOsteoporosis

Anadlol

AsthmaAnawsterau’n anadluBroncitisOcsigen gartref

Synhwyraidd

Yn ddallYn rhannol ddallYn hollol fyddarCymorth clywMudYn drwm eich clywCanolbwyntio gwaelAnawsterau dysguColli cofPryderAnawsterau lleferydd

Symudedd

Hanes o gwympoSymudedd gwaelDefnyddio cymhorthion

Arall, rhowch fanylion

Dywedwch wrthym am unrhyw bresgripsiynau rydych yn eu cymryd, e.e. warffarin.

Presgripsiynau




Teitl
MrMrsMsMissArall

Enw Cyntaf (gofynnol)

Cyfenw (gofynnol)

Gelwir yn

Dyddiad geni (gofynnol)
Perthynas (gofynnol)

Cyfeiriad e-bost (gofynnol)
Ymateb Symudol (gofynnol)



Enw meddyg/Meddygfa

Cyfeiriad
Cod Post

Rhif ffôn
Rhif ffôn y tu allan i oriau



I’n helpu i gynnig gwasanaeth o ansawdd da, rhowch fanylion unrhyw Gyflyrau Meddygol fel y gallwn sicrhau eich bod chi a’r ail ymgeisydd yn cael y cymorth rydych ei angen.

Cardiofasgwlaidd

Cyflwr y GalonAnginaProblemau cylchredegPwysedd gwaed uchelPwysedd gwaed iselStrôc

Cyflyrau Meddygol

CanserDiabetesEpilepsiAnhwylderau gwaedArthritisOsteoporosis

Anadlol

AsthmaAnawsterau’n anadluBroncitisOcsigen gartref

Synhwyraidd

Yn ddallYn rhannol ddallYn hollol fyddarCymorth clywMudYn drwm eich clywCanolbwyntio gwaelAnawsterau dysguColli cofPryderAnawsterau lleferydd

Symudedd

Hanes o gwympoSymudedd gwaelDefnyddio cymhorthion

Arall, rhowch fanylion

Dywedwch wrthym am unrhyw bresgripsiynau rydych yn eu cymryd, e.e. warffarin.

Presgripsiynau



Manylion Ymwelwyr

Rhowch fanylion ynghylch ymweliadau cartref rheolaidd neu wasanaethau a dderbynnir e.e. Nyrs, gofal cartref.

Math o ymwelydd
Rhif ffôn

Enw


Manylion y Perthynas Agosaf / Deiliad Allwedd

Rhowch fanylion deiliaid allwedd a/neu bobl gyswllt y gallwn eu ffonio ar eich rhan os bydd galwad brys.

Teitl (gofynnol)
MrMrsMsMissArall

Enw cyntaf(gofynnol)
Cyfenw (gofynnol)

Perthynas (gofynnol)
Dyddiad geni (gofynnol)

Llinell 1 y Cyfeiriad (gofynnol)
Llinell 2 y Cyfeiriad (gofynnol)

Cod Post (gofynnol)
Rhif ffôn cartref

Rhif ffôn symudol
Rhif ffôn gwaith

Dewis iaith/ Iaith gyntaf (gofynnol)
Deiliad allwedd (gofynnol)
YdwNac ydw



Rhowch fanylion deiliaid allwedd a/neu bobl gyswllt y gallwn eu ffonio ar eich rhan os bydd galwad brys.

Teitl
MrMrsMsMissArall

Enw cyntaf
Cyfenw

Perthynas
Dyddiad geni

Llinell 1 y Cyfeiriad
Llinell 2 y Cyfeiriad

Cod Post
Rhif ffôn cartref

Rhif ffôn symudol
Rhif ffôn gwaith

Dewis iaith/ Iaith gyntaf
Deiliad allwedd
YdwNac ydw




Rhowch fanylion deiliaid allwedd a/neu bobl gyswllt y gallwn eu ffonio ar eich rhan os bydd galwad brys.

Teitl
MrMrsMsMissArall

Enw cyntaf
Cyfenw

Perthynas
Dyddiad geni

Llinell 1 y Cyfeiriad
Llinell 2 y Cyfeiriad

Cod Post
Rhif ffôn cartref

Rhif ffôn symudol
Rhif ffôn gwaith

Dewis iaith/ Iaith gyntaf
Deiliad allwedd
YdwNac ydw



Gwybodaeth am yr eiddo

A oes gennych allwedd ddiogel (gofynnol)
OesNac oes

Y math o eiddo (gofynnol)
ByngaloFflat

Mae’r eiddo (gofynnol)
Wedi’i feddiannu gan y PerchennogWedi’i rentu gan y CyngorWedi’i rentu yn breifatTŷ wedi rhentu gan Gymdeithas DaiArall

Oss gennych anifail anwes yn eiddo? (gofynnol)
OesNac oes

Os Oes, dywedwch

Oes gennych linell ffôn sy’n gweithio? (gofynnol)
OesNac

Oes gennych soced plwg trydan yn agos at eich llinell ffôn (o fewn 1 metr)? (gofynnol)
OesNac oes


Rhagor o wybodaeth

Sut y clywsoch chi am Teleofal Caerdydd?
Ffrind/ CymydogYsbytyGwefanMeddygfaPapur NewyddArall

Arall (nodwch):

Hoffech chi roi unrhyw wybodaeth ychwanegol i ni?


© Telecare Cardiff - Gwefan wedi'i gynllunio gan Tȋm y We Cyngor Caerdydd

Polisi CwcisPolisi Preifatrwydd